بدین وسیله اینجانب ( مالک ملک - به نمایندگی از طرف مالک ) با مشخصات و شرایط ذیل تقاضای آب با تانکر جهت در شهرستان شهر خود را انتخاب کنید ارومیه قوشچی نوشین شهر سیلوانا سرو ماکو بازرگان پلدشت شوط چالدران آواجیق سلماس تازه شهر خوی فیرورق قره ضیاالدین ایواوغلی دیزج دیز قطور نقده پیرانشهر محمدیار اشنویه نالوس گردکشانه(لاجان) مهاباد سردشت ربط میرآباد میاندوآب شاهین دژ تکاب چهاربرج کشاورز باروق محمودآباد بوکان سیمینه گوگ تپه خليفان زرآباد نلاس نازک عليا يولاگلدي مرگن تخت سلیمان حاجيلار واقع در آدرس : را دارم. لذا تقاضا می نمایم برابر مقررات و ضوابط جاری آن شرکت با درخواست اینجانب موافقت فرمائید. ضمنا کلیه هزینه های آنرا طبق مقررات شرکت پرداخت خواهم نمود.
نام و نام خانوادگی : کد ملی : شماره شناسنامه : تاریخ تولد : محل صدور : نام پدر : کد پستی : شماره تلفن ثابت : شماره تلفن همراه :
با حجم مورد تقاضا موافقت می گردد برابر ضوابظ و مقررات جاری شرکت اقدام گردد.
مبلغ ریال از بابت حجم آب مورد تقاضا طی فیش شماره دریافت گردید.
حجم به میزان متر مکعب تحویل متقاضی گردید.